各種申請書

Application Forms

各種申請用紙をファイルでご用意いたしましたので、ダウンロード後プリントアウトしてご使用ください。
※個人番号（マイナンバー）を記入した申請書を提出する際は、提出方法をご留意ください。

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	被扶養者異動届（追加）健康保険被扶養者認定について対象者別被扶養者認定に必要な提出書類等一覧	PDF	EXCEL	記入例	因幡電機産業株式会社人事部担当者宛〒550-0012 大阪市西区立売堀4-11-14
	被扶養者認定調書	PDF	EXCEL	記入例
	被扶養者認定に係る誓約書	PDF	WORD	－
	雇用条件証明書	PDF	－	記入例
	一時的な収入変動に係る事業主の証明書	PDF	－	－
	給与収入のみである旨の申立書	PDF	－
	被扶養者異動届（削除）	PDF	EXCEL	記入例
	高齢受給者証　限度額適用認定証　滅失・破損　再交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	被保険者氏名変更届	PDF	EXCEL	記入例
	資格確認書（再）交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	資格情報のお知らせ再交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	限度額適用認定証交付申請書	電子申請システム			因幡電機産業健康保険組合担当者宛〒532-0003 大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
	限度額適用認定証交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	特定疾病療養受療証交付申請書	PDF	EXCEL	記入例
	任意継続被保険者資格取得申出書	PDF	EXCEL	記入例
	任意継続被保険者資格喪失申出書	PDF	EXCEL	記入例
	任意継続被保険者各種変更届	PDF	EXCEL	記入例
	マイナ保険証利用登録の解除申請書	PDF	EXCEL	記入例

1-1～1-11
の提出先

因幡電機産業株式会社人事部担当者宛
〒550-0012大阪市西区立売堀4-11-14

1-12～1-17
の提出先

因幡電機産業健康保険組合担当者宛
〒532-0003大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	傷病手当金支給申請書	PDF	EXCEL	記入例	因幡電機産業株式会社人事部担当者宛〒550-0012 大阪市西区立売堀4-11-14
	出産手当金支給申請書	PDF	EXCEL	記入例
	埋葬料（費）・付加金支給申請書	PDF	EXCEL	記入例
	出産育児一時金支給申請書	PDF	EXCEL	記入例	因幡電機産業健康保険組合担当者宛〒532-0003 大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
	療養費支給申請書（立替払用）	PDF	EXCEL	記入例
	療養費支給申請書（治療用装具・治療用眼鏡等）	PDF	EXCEL	記入例
	治療用装具の写真について（装具制作確認書）	PDF	－	－
	療養費支給申請書（はり・きゅう用）	PDF	EXCEL	記入例
	療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	PDF	EXCEL	記入例
	療養費支給申請書（海外療養費）	PDF	EXCEL	記入例
	診療内容明細書(様式A)(海外)	PDF	－	－
	領収明細書(様式B)(海外)	PDF	－	－
	診療内容明細書(歯科)(海外)	PDF	－	－
	海外療養費に関わる同意書（海外）	PDF	－	－

2-1～2-3
の提出先

因幡電機産業株式会社人事部担当者宛
〒550-0012大阪市西区立売堀4-11-14

2-4～2-14
の提出先

因幡電機産業健康保険組合担当者宛
〒532-0003大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	健康診断（本人・家族）補助金申請書契約外医療機関用【従業員用】	PDF	EXCEL	記入例	因幡電機産業株式会社人事部担当者宛〒550-0012 大阪市西区立売堀4-11-14
	健康診断（本人・家族）補助金申請書契約外医療機関用【退職後任意継続加入者用】	PDF	EXCEL	記入例	因幡電機産業健康保険組合担当者宛〒532-0003 大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階
	補助金申請書（本人・家族）健診予約システムを使わず、単科受診（オプション検査のみの受診）をした場合	PDF	EXCEL	記入例
	特定健診受診券申請書	PDF	EXCEL	記入例
	インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書	電子申請システム

3-1
の提出先

因幡電機産業株式会社人事部担当者宛
〒550-0012大阪市西区立売堀4-11-14

3-2～3-5
の提出先

因幡電機産業健康保険組合担当者宛
〒532-0003大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

No	申請書など	書類		記入例	提出先
	各種証明書発行願	PDF	EXCEL	－	因幡電機産業健康保険組合担当者宛〒532-0003 大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

4-1
の提出先

因幡電機産業健康保険組合担当者宛
〒532-0003大阪府大阪市淀川区宮原4-1-6 アクロス新大阪10階

下記書類に関することは因幡電機産業健康保険組合（お問い合わせ電話番号06-6151-5247）までお問い合わせください。